Prepagas: el Gobierno fija límites en los planes abiertos y cerrados
“En los planes abiertos los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento”, explicó la resolución.
Además, se estableció que, en el marco de los planes de salud cerrados, “la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos, será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente”.
Esta condición es de carácter obligatorio “para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”.
Qué obligaciones deberán cumplir las prepagas
Por otro lado, se ordenó así que los planes de salud ofrecidos por agentes del seguro de la salud deberán: acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan; especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.
Prepagas: qué pasará con las resoluciones judiciales
Por último, la eventual erogación por una cobertura no sólo afecta a las prepagas y obras sociales. La resolución recuerda que “las resoluciones judiciales pueden obligar al Agente del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada o, en su defecto, imponer al Estado Nacional, al Ministerio de Salud o a esta Superintendencia el pago total o parcial de la prestación médica o medicamento en cuestión”.
Y subraya que “esta situación refleja un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, dado que la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”.
